よくある質問

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◆扶養認定について◆

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?
パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、健康保険組合に加入することが義務づけられています。すなわち、1日または1週間の所定労働時間および1ヵ月の所定労働日数が、同じ会社の同種の仕事に就いている社員の所定労働時間および所定労働日数の概ね4分の3以上である場合は、原則として被保険者として、取り扱うべきであるとされます。また、この条件に該当しない場合でも、就労の実態に即して総合的に判断されるべきであるとされています。この結果、被保険者となる場合には、被扶養者のままではいられません。なお、年収が130万円以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。
別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?
別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者に認定できる場合があります。共済組合の被扶養者の範囲は、組合員の父母、祖父母、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、弟妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。ただし、生活費の半分以上を組合員の仕送りなどによって、賄っているなど、組合員がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円(60歳以上の公的年金受給者、または障害年金受給者は180万円)未満であることが必要です。

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◆掛金について◆

家族にも掛金はかかるのですか?
扶養家族も共済組合の給付を受けていますが、掛金はかかっていません。掛金は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても掛金は変わりません。
現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も掛金は支払うのでしょうか。
組合員になっている限り、給料の支払いがなくても掛金は支払う必要があります。また、欠勤する前の掛金を基準として傷病手当金の額が算定されます。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、欠勤4日目から、1日につき支給されます。

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◆医療費について◆

高額な医療費がかかりました。共済組合から給付が受けられるのでしょうか?
本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、共済組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。
高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?
同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(給料月額424,000円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。
医療費支払いのしくみについて教えてください。
共済組合では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、共済組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、共済組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、共済組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。
診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。
どの病院でも同じですか?
どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

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◆医療(短期給付)について◆

出産したとき共済組合からどのような給付が受けられるのでしょうか?
組合員が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産費が受けられるほか、出産手当金も受けられる場合があります。被扶養者が出産した場合は、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は1児について、40万4000円の家族出産費が受けられます。出産費は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、組合員が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、給料日額の2/3が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し、傷病手当金は受けられませんので、注意してください。
双子を出産したときは、出産費、家族出産費は2人分支給されるのでしょうか。
複数出産の場合は、組合員、被扶養者とも出産費、家族出産費はそれぞれ複数人分が支給されます。
出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。
受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。
海外旅行中に医者にかかっても共済組合の給付は受けられるのでしょうか?
組合員または被扶養者が海外旅行中、急な病気やケガでやむを得ず現地で治療を受けた場合、海外では組合員証(保険証)は使えないため、 いったん医療費の全額を支払い、後日、給付の手続きを行うことになります。
具体的な手続きとしては、療養費(家族療養費)請求書のほか、診療内容明細書や領収明細書に日本語の翻訳文を添付して提出します。
なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

はじめから治療目的で海外へ渡航した場合は給付対象外です。

日本国内で健康保険適用されていない治療については対象になりません。

日本国内にお住まいの方が短期間海外渡航したときの制度です。長期間、海外に居住する場合の制度ではありません。

日本国内の医療機関等で、同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を基準に計算した額(実際に海外で支払った額の方が低いときはその額)から自己負担相当額(患者負担分)を差し引いた額を支給します。そのため、実際に支払った総額に比べ、支給額が大幅に少なくなることがあります。

被扶養者でないと、埋葬料は請求できないのでしょうか。
原則として、組合員の死亡当時、その組合員の被扶養者であり、かつ埋葬を行った方が請求できることになっています。

埋葬料の支給を受けるべき人がいない場合には、実際に埋葬を行った人が請求し、埋葬料の金額の範囲内で、実際に埋葬に要した費用に相当する金額を支給します。

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