申請書類一覧

養育特例産前産後休業終了時改定・育児休業終了時改定産前産後休暇取得者の定時決定・随時改定における保険者算定産前産後休業掛金免除・育児休業掛金免除医療(短期給付)医療(短期給付)任意継続関係特定健診総合福利厚生代行事業(ベネフィット・ワン)貸付事業禁煙外来治療費助成金事業共済組合間の宿泊施設相互利用制度

養育特例

1.養育期間標準報酬月額特例申出書(兼終了届出書)
このページのトップへ

産前産後休業終了時改定・育児休業終了時改定

2.標準報酬産前産後休業終了時改定申出書
3.標準報酬育児休業終了時改定申出書
このページのトップへ

産前産後休暇取得者の定時決定・随時改定における保険者算定

80.産前産後休業に係る標準報酬定時決定保険者算定申出書
81.産前産後休業に係る標準報酬随時改定保険者算定申出書
このページのトップへ

産前産後休業掛金免除・育児休業掛金免除

4.産前産後休業掛金免除申出書/兼産前産後休業掛金免除変更申出書
5.育児休業期間中の掛金免除(新規・変更 )申出書
このページのトップへ

医療(短期給付)

給付関係

7.限度額適用認定申請書
8.特定疾病療養受療証交付申請書
9.療養費(家族療養費)・同附加金請求書
10.移送費(家族移送費)請求書
11.埋葬料(家族埋葬料)・同附加金請求書
12.出産費(家族出産費)・同附加金請求書
13.出産費(家族出産費)・同附加金請求書
(受取代理制度事前申請用)
13-2.出産費等受取代理申請取下書
14.休業手当金請求書
15.傷病手当金請求書(一般組合員・再任用職員用)
15-1.傷病手当金請求書(会計年度任用職員用)
16.出産手当金請求書
18.育児休業手当金請求書
19.育児休業手当金変更請求書
21.医療費通知発行依頼書
22.介護休業手当金請求書
23.口座振替払通知書【一般用】
24.口座振替払通知書【任意継続・休職者・その他用】
25.医療費助成制度該当(非該当)届出書
このページのトップへ

資格関係

26.扶養事実届出書
27.雇用保険に関する確認書
28.送金(計画・実績)確認書
29.給与支払等証明書
30.再交付申請書
31.氏名変更届
32.返還不能理由書
33.資格喪失証明発行依頼書
34.介護保険適用除外該当(非該当)届
35.国民年金第3号被保険者関係届
36.国民年金第3号被保険者住所変更届
会.【会計年度任用職員専用】被扶養者申告書
このページのトップへ

第三者行為(交通事故等)関係

37.損害賠償申告書
38.第三者の行為による傷病届
39.事故発生状況報告書
このページのトップへ

その他

41.診療(領収)明細書(医科入院用)
42.診療(領収)明細書(医科入院外用)
43.診療(領収)明細書(調剤用)
44.診療(領収)明細書(歯科用)
45.海外療養用(診療内容明細書)
46.海外療養用(領収明細書)
46-2.海外療養費調査に関わる同意書
47.海外療養用(国際疾病分類番号表)
48-1.災害見舞金請求書
48-2.災害見舞金請求書(家財)
49.弔慰金(家族弔慰金)請求書
このページのトップへ

医療(短期給付)任意継続関係

資格関係

50.任意継続組合員資格取得申出書
51.氏名・住所変更届
52.任意継続組合員資格喪失申出書(兼掛金還付請求書)
このページのトップへ

特定健診

53.特定健康診査受診券 再交付申請書
このページのトップへ

総合福利厚生代行事業(ベネフィット・ワン)

58.ライフサービス申込書
59.宿泊申込書
このページのトップへ

貸付事業

特別貸付(申込時)

60.特別貸付申込書
61.借入金明細申告書
62.特別貸付に関する同意書
63.特別貸付借用証書
64.貸付金支払請求書
65.特別貸付提出書類チェックリスト
66.団体信用生命・債務返済支援保険加入手紙のご案内
このページのトップへ

完了届

67.特別貸付完了届
このページのトップへ

その他

71.償還(回数・金額)変更申込書
72.繰上償還申込書
このページのトップへ

禁煙外来治療費助成事業

78.禁煙外来治療費助成金申請書兼請求書
このページのトップへ

共済組合間の宿泊施設相互利用制度

79.施設利用証(再)交付依頼書
このページのトップへ

書類提出上の注意

  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 申請書類等への記載は黒のボールペンを使用してください。(消せるボールペン、鉛筆は不可)
  • 書類は各区局共済組合担当課に提出してください。
このページのトップへ