申請書類一覧

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養育特例

1 養育期間標準報酬月額特例申出書(兼終了届出書) PDF版 記入見本

育児休業終了時改訂、産前産後休業時改訂

2 育児休業休業終了時改定申出書 PDF版 記入見本
3 産前産後休業終了時改定申出書 PDF版 記入見本

医療(短期給付)

給付関係

7 限度額適用認定申請書 PDF版 記入見本
8 特定疾病療養受療証交付申請書 PDF版 記入見本
9 療養費(家族療養費)・同附加金請求書 PDF版 記入見本
10 移送費(家族移送費)請求書 PDF版 記入見本
11 埋葬料(家族埋葬料)・同附加金請求書 PDF版 記入見本
12 出産費(家族出産費)・同附加金請求書 PDF版 記入見本
13 出産費(家族出産費)・同附加金請求書(受取代理制度事前申請用) PDF版 記入見本
14 出産費等受取代理申請取下書 PDF版 記入見本
15 傷病手当金請求書 PDF版 記入見本
16 出産手当金請求書 PDF版 記入見本
17 産前産後休業掛金免除申出書/兼産前産後休業掛金免除変更申出書 PDF版 記入見本
18 育児休業手当金請求書/休業期間掛金免除申出書 PDF版 記入見本
19 育児休業手当金変更請求書/休業期間掛金免除期間等変更申出書 PDF版 記入見本
22 介護休業手当金請求書 PDF版 記入見本
23 印の付いている請求書を使用するときは必要です。
口座振替払通知書 【一般用】
(横浜市職員共済組合短期給付支給決定通知書)
PDF版 記入見本
24 印の付いている請求書を使用するときは必要です。
口座振替払通知書 【任意継続・休職者・その他用】
(横浜市職員共済組合短期給付支給決定通知書)
PDF版 記入見本
25 医療費助成制度該当(非該当)届出書 PDF版 記入見本

資格関係

26 扶養事実届出書 PDF版 記入見本
27 雇用保険に関する確認書 PDF版  
28 送金(計画・実績)確認書 PDF版 記入見本
29 給与支払等証明書 PDF版  
30 再交付申請書 PDF版 記入見本
31 氏名変更届 PDF版 記入見本
32 返還不能理由書 PDF版 記入見本
33 資格喪失証明発行依頼書 PDF版 記入見本
34 介護保険適用除外等該当(非該当)届 PDF版
35 国民年金第3号被保険者届
【資格取得・種別変更・種別確認(3号該当)】
【資格喪失・死亡】【氏名・生年月日・性別変更】
【被扶養配偶者非該当】
PDF版 記入見本
記入上の注意
36 国民年金被保険者住所変更届
【同一市区町村内】【同一市区町村外】
PDF版 記入見本

第三者行為(交通事故等)関係

37 損害賠償申告書 PDF版 記入見本
38 第三者の行為による傷病届 PDF版 記入見本
39 事故発生状況報告書 PDF版 記入見本
40 念書 PDF版 記入見本

その他

41 診療(領収)明細書(医科入院用) PDF版
42 診療(領収)明細書(医科入院外用) PDF版
43 診療(領収)明細書(調剤用) PDF版
44 診療(領収)明細書(歯科用) PDF版
45 海外療養用(診療内容明細書) PDF版
46 海外療養用(領収明細書) PDF版
47 海外療養用(国際疾病分類番号表) PDF版
48-1 災害見舞金請求書 PDF版 記入見本
48-2 災害見舞金請求書(家財) PDF版 記入見本
49 弔慰金(家族弔慰金)請求書 PDF版 記入見本

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医療(短期給付)任意継続関係

資格関係

50 任意継続組合員資格取得申出書 PDF版 記入見本
51 氏名・住所変更届 PDF版 記入見本
52 任意継続組合員資格喪失申出書(兼掛金還付請求書) PDF版 記入見本

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特定健診

特定健診

53 特定健康診査受診券 再交付申請書 PDF版 記入見本

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総合福利厚生代行事業(ベネフィット・ワン)

54 会員証再発行申込書(手数料1,000円) PDF版
55 ファミリーカード発行サービス申込書(手数料1,000円) PDF版
56 ガイドブック購入サービス申込書(1,000円) PDF版
57 会員ID・パスワード郵送申請書(無料) PDF版
58 ライフサービス申込書 PDF版
59 宿泊申込書 PDF版

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貸付事業

共通(申込時)

60 借入金明細申告書 PDF版 記入見本

住宅貸付(申込時)

61 住宅貸付申込書 PDF版 記入見本
62 住宅貸付に関する同意書 PDF版 記入見本
63 住宅貸付提出書類調書 PDF版
64 土地使用承諾書 PDF版 記入見本
65 在宅介護貸付申立書 PDF版 記入見本

普通・特別貸付(申込時)

66 普通貸付・特別貸付申込書 PDF版 記入見本
67 普通貸付・特別貸付に関する同意書 PDF版 記入見本
68 普通貸付・特別貸付提出書類調書 PDF版

支払請求時

69 貸付金支払請求書 PDF版 記入見本
70 住宅貸付借用証書 PDF版 記入見本
71 普通貸付・特別貸付借用証書 PDF版 記入見本

完了届

72 住宅貸付完了届 PDF版 記入見本
73 普通貸付・特別貸付完了届 PDF版 記入見本
74 建築完了届 PDF版 記入見本

その他

75 償還(回数・金額)変更申込書 PDF版 記入見本
76 繰上償還申込書 PDF版 記入見本

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Qupio(クピオ)

77 個人情報の削除及び再登録に関する申請書(QUPiO) PDF版

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