申請書類一覧

｜養育特例｜産前産後休業終了時改定・育児休業終了時改定｜産前産後休暇取得者の定時決定・随時改定における保険者算定｜産前産後休業掛金免除・育児休業掛金免除｜医療（短期給付）｜医療（短期給付）任意継続関係｜特定健診｜総合福利厚生代行事業（ベネフィット・ワン）｜貸付事業｜禁煙外来治療費助成金事業｜共済組合間の宿泊施設相互利用制度｜

養育特例

1.養育期間標準報酬月額特例申出書（兼終了届出書）
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産前産後休業終了時改定・育児休業終了時改定

2.標準報酬産前産後休業終了時改定申出書
3.標準報酬育児休業終了時改定申出書
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産前産後休暇取得者の定時決定・随時改定における保険者算定

80.産前産後休業に係る標準報酬定時決定保険者算定申出書
81.産前産後休業に係る標準報酬随時改定保険者算定申出書
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産前産後休業掛金免除・育児休業掛金免除

4.産前産後休業掛金免除申出書／兼産前産後休業掛金免除変更申出書
5.育児休業期間中の掛金免除（新規・変更 ）申出書
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医療（短期給付）

給付関係

7.限度額適用認定申請書　※マイナ保険証で受診する場合は、原則、当認定証の発行は不要です。　　（組合員が非課税の場合を除く）
8.特定疾病療養受療証交付申請書
9.療養費（家族療養費）・同附加金請求書
10.移送費（家族移送費）請求書
11.埋葬料（家族埋葬料）・同附加金請求書
12.出産費（家族出産費）・同附加金請求書
13.出産費（家族出産費）・同附加金請求書
（受取代理制度事前申請用）
13-2.出産費等受取代理申請取下書
14.休業手当金請求書
15.傷病手当金請求書（一般組合員・再任用職員用）
15-1.傷病手当金請求書（会計年度任用職員用）
15-4.傷病手当金の退職後の給付についての申告及び同意書(共通)
16.出産手当金請求書
18.育児休業手当金請求書
19.育児休業手当金変更請求書
21.医療費通知発行依頼書
22.介護休業手当金請求書
23.口座振替払通知書【一般用】
24.口座振替払通知書【任意継続・休職者・その他用】
25.医療費助成制度該当（非該当）届出書
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資格関係

26.扶養事実届出書
27.雇用保険に関する確認書
28.送金（計画・実績）確認書
29.給与支払等証明書
30.再交付申請書
31.氏名変更届
32.返還不能理由書
33.資格喪失証明発行依頼書
34.介護保険適用除外該当（非該当）届
35.国民年金第3号被保険者関係届
36.国民年金第3号被保険者住所変更届
会.【会計年度任用職員専用】被扶養者申告書
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第三者行為（交通事故等）関係

37.損害賠償申告書
38.第三者の行為による傷病届
39.事故発生状況報告書
40.念書
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その他

41.診療（領収）明細書（医科入院用）
42.診療（領収）明細書（医科入院外用）
43.診療（領収）明細書（調剤用）
44.診療（領収）明細書（歯科用）
45.海外療養用（診療内容明細書）
46.海外療養用（領収明細書）
46-2.海外療養費調査に関わる同意書
47.海外療養用（国際疾病分類番号表）
48-1.災害見舞金請求書
48-2.災害見舞金請求書（家財）
49.弔慰金（家族弔慰金）請求書
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医療（短期給付）任意継続関係

資格関係

50.任意継続組合員資格取得申出書
51.氏名・住所変更届
52.任意継続組合員資格喪失申出書(兼掛金還付請求書)
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特定健診

53.特定健康診査受診券 再交付申請書
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総合福利厚生代行事業（ベネフィット・ワン）

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貸付事業

特別貸付（申込時）

60.特別貸付申込書
61.借入金明細申告書
62.特別貸付に関する同意書
63.特別貸付借用証書
64.貸付金支払請求書
65.特別貸付提出書類チェックリスト
66.団体信用生命・債務返済支援保険加入手紙のご案内
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完了届

67.特別貸付完了届
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その他

71.償還（回数・金額）変更申込書
72.繰上償還申込書
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禁煙外来治療費助成事業

78.禁煙外来治療費助成金申請書兼請求書
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共済組合間の宿泊施設相互利用制度

79.施設利用証（再）交付依頼書
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書類提出上の注意

  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 申請書類等への記載は黒のボールペンを使用してください。（消せるボールペン、鉛筆は不可）
  • 書類は各区局共済組合担当課に提出してください。
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